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同居家族構成 家族名 続柄 生年月日 学校名・勤務先
受け入れ希望日 日( ) 〜
日(
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行き方など
駅 :新宿から約
 :運賃(片道)
受け入れ可能人数
言語の希望 英語 韓国語  中国語   その他
提供可能な部屋 和室 (室) 洋室 (室) 同室 (続柄)
家庭でのペット
趣 味
参加行事予定 祭り  花火大会  ディズニーランド等
温泉  スキー  その他
備 考 例)たばこを吸わない人希望

ご協力ありがとうございます。